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tu historia.

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1Datos básicos

Nombre *

Edad *

Peso actual (kg) *

Estatura (cm) *

WhatsApp (con lada) *

2Historial médico

¿Tienes alguna condición médica diagnosticada? (puedes seleccionar varias)

NingunaDiabetes tipo 2Diabetes tipo 1PrediabetesPresión altaTiroidesResistencia a la insulinaSíndrome metabólicoOtra condición

Si marcaste "Otra", ¿cuál?

¿Tomas algún medicamento actualmente?

¿Tienes alguna alergia conocida a medicamentos?

¿Antecedentes de pancreatitis? *

NoSíNo sé

¿Tienes antecedentes de cáncer de tiroides en tu familia, o tú tienes o has tenido cáncer de tiroides? *

NoSíNo sé

¿Estás embarazada o en periodo de lactancia? *

NoSíNo aplica

3Tu historia de peso

¿Cuál ha sido tu peso máximo? (kg)

¿Cuál es tu peso objetivo? (kg)

¿Has intentado bajar de peso antes? (puedes seleccionar varias)

Primera vezDietasEjercicioCon médicoMedicamentoCirugía bariátrica

¿Qué te motiva a hacer este cambio ahora?

4Laboratorios

¿Tienes laboratorios recientes (últimos 3 meses)?

No tengoSí tengo

📋 Laboratorios que necesitarás:

Biometría hemática · Química sanguínea · TSH (tiroides) · HbA1c · Perfil lipídico · Función hepática (TGO, TGP). Si no los tienes, tu especialista te indica dónde hacerlos antes de iniciar.

5Hábitos actuales

Hábitos actuales (puedes seleccionar varios)

SedentarioEjercicio ligeroEjercicio moderadoDeportista activoComo saludableDieta irregularFumadorConsumo de alcoholPoco sueño o sueño irregular

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